Proveržis onkologijoje: išskirtinai tiksli ir efektyvi MRT kontroliuojama radioterapija
Lie­tu­vos sta­tis­ti­kos duo­me­ni­mis, 2016 me­tais bu­vo diag­no­zuo­ta dau­giau kaip 24 tūkst. nau­jų pik­ty­bi­nių na­vi­kų at­ve­jų. Pa­ly­gin­ti su 2010 m. duo­me­ni­mis, šis skai­čius iš­au­go dau­giau kaip 35 pro­cen­tais.

Vienas dažniausių metodų

Vienas dažniausiai onkologinėms ligoms gydyti taikomų metodų yra radioterapija. Ji skiriama apie 50 proc. onkologinių ligonių. Taikant šį metodą galima išgydyti 45–52 proc. ligonių. Skiriant radioterapiją kartu su chirurginiu gydymu ar chemoterapija pagerinami kompleksinio gydymo rezultatai. Dėl navikinio proceso progresavimo kas trečiam pacientui radioterapija skiriama pakartotinai.

Vaizdinė kontrolė tampa svarbiausia gydymo planavimo, naviko ribų išskyrimo ir reakcijos į gydymą įvertinimo dalis.

Radioterapija – sudėtingas, kompleksinis procesas, kurio tikslas – selektyviai sunaikinti naviko ląsteles, kuo mažiau pažeidžiant sveikus audinius. Tik užtikrinus kokybišką radioterapinio proceso įgyvendinimą galima tikėtis efektyvaus ir saugaus paciento gydymo. Pagrindinis gydymo aparatas radioterapijoje – linijinis greitintuvas (LG). Taip pat reikalinga kompiuterinė tomografija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir specializuota kompiuterinė programinė įranga, skirta radioterapijai planuoti, dozimetrinės bei kokybės užtikrinimo sistemos.

Nors investicijos į radioterapijos paslaugų infrastruktūrą yra didelės, radioterapija ekonomiškai yra labai naudinga, nes naudojama įranga tarnauja 10 ir daugiau metų, ja galimą gydyti didelį pacientų skaičių. Plečiantis ankstyvosios diagnostikos programoms bei gerėjant diagnostikos kokybei onkologinės ligos dažniau diagnozuojamos ankstyvos stadijos, todėl vis sėkmingiau gali būti taikomas radikalus radioterapinis gydymas. O medikamentinis (biologinė ar taikinių terapija, imunoterapija) gydymas vienam pacientui gali kainuoti dešimtis ar net šimtus tūkstančių eurų per metus.

Naujos radioterapijos tendencijos

Tobulėjant radioterapijai, naujos metodikos ir technologijos didžiąja dalimi nukreiptos į navikui naikinti skirtos dozės didinimą, tuo pat metu kiek galima labiau apsaugant aplinkinius audinius. Vaizdinė kontrolė tampa svarbiausia gydymo planavimo, naviko ribų išskyrimo ir reakcijos į gydymą įvertinimo dalis. Šiuolaikiniai linijiniai greitintuvai aprūpinti ne tik sudėtingomis jonizuojančios spinduliuotės pluoštą modifikuojančiomis priemonėmis. Juose yra įmontuoti kūgio pluošto kompiuteriniai tomografai (angl. sutrumpinimas CBCT). Tokia įrangos konfigūracija leidžia kiekvienos spindulinės terapijos procedūros metu patikslinti švitinamo taikinio erdvinę padėtį ir pakoreguoti švitinimo planą. Tai vaizdais valdoma spindulinė terapija, leidžianti ypač tiksliai apšvitinti navikinį židinį.

Tačiau CBCT sunkiai užtikrina optimalų minkštųjų audinių kontrastingumą, vaizdo kokybė ypač jautri judesio artefaktams. Dėl šių priežasčių pastaraisiais metais vis daugiau dėmesio skiriama magnetinio rezonanso tomografijai MRT, kaip geriausiam vaizdinės kontrolės metodui, galinčiam užtikrinti tikrą proveržį radioterapijos srityje. Keli gamintojai sujungė radioterapijos ir MRT sistemas į vieną, leidžiančią atlikti naviko vizualizaciją ir radioterapijos adaptaciją realiu laiku.

MRT privalumai taikant radioterapiją

MRT išsprendžia abi pirmines su kūginio pluošto kompiuterine tomografija susijusias problemas, tai yra nepakankamą minkštųjų audinių kontrastingumą ir trūkumus vaizduojant judančius organus, taip pat pacientui nedidinama radiacinė apšvita. Dar vienas veiksnys, dėl kurio MRT labiau tinkama radioterapijos vaizdinei kontrolei, yra galimybė suteikti ne tik anatominę, bet ir funkcinę informaciją.

Kepenų, kasos, plaučių, galvos bei kaklo sričių vaizdavimas yra sudėtingas dėl judėjimo kvėpuojant arba ryjant. MRT, taikant sinchronizaciją su kvėpavimu, nuolat stebint kvėpavimo ciklą ir užfiksuojant vaizdą optimaliame ciklo taške, puikiai įveikia šį iššūkį.

Skirtingais MRT režimais galima stebėti ląstelių molekulinį aktyvumą ir tai gali būti naudojama kaip dar vienas naviko ribų nustatymo metodas. Vienas dažniausiai radioterapijoje naudojamų MRT tyrimų yra difuzinė magnetinio rezonanso tomografija (angl. diffusion weighted imaging, DWI), kuri nustato vandens protonų judėjimą, pamatuotą kaip tariamąjį difuzijos koeficientą (angl. apparent diffusion coefficient, ADC). Toks judėjimas gali būti apribojamas tankios struktūros naviko ląstelėse.

Matydami viską galime būti šimtu procentų užtikrinti, jog taikomės į taikinį, į kurį turime pataikyti. Taip galime būti tikri, kad aklai nešvitiname aplinkinių struktūrų, kurioms privalome nepakenkti. Tai yra svarbiausia siekiant padidinti radioterapijos intensyvumą bei efektyvumą.

Pasaulio garsiausiuose radioterapijos centruose jau keletą metų veikia sistemos jungiančios radioterapijos sistemą ir magnetinio rezonanso tomografą. Šios, vadinamosios MRT RT sistemos, kartu sujungia ir programinę įrangą, skirtą navikui nustatyti, suplanuoti gydymą, stebėti bei adaptuoti spinduliavimo metu „pacientui gulint ant sistemos stalo“. MRT pagalba gaunami minkštųjų audinių vaizdai yra didelio kontrastingumo, navikų ribos matomos aiškiai, o pacientas apsaugomas nuo jonizuojančiosios spinduliuotės naudojant CBCT vaizdavimą.

MRT RT sistema gali spinduliavimo metu užtikrinti nenutrūkstamą minkštųjų audinių vizualizavimą, siekiantį iki 4 kadrų per sekundę dažniu.

Vadinasi, gydytojai pirmą kartą gali matyti naviką, kurį gydo, nepertraukiamai. Tai leidžia skirti tikslią ir iš tikrųjų pacientui pritaikytą radioterapiją. Nuolatinė „ant stalo“ adaptuojama radioterapija leidžia atlikti korekcijas realiu laiku ir padidinti tikslumą bei efektyvumą. Galimybė nenutrūkstamai matyti ir naviką, ir aplinkinius organus reiškia, jog gydytojai gali tiksliai nukreipti spindulius į taikinį ir realiu laiku atlikti koregavimus, išvengiant poveikio jautrioms aplinkinėms struktūroms. Retrospektyvus tyrimas atskleidžia žymiai ilgesnio kasos vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumo galimybę.

Viena sričių, kur didesnės spindulinės dozės taikymas kontroliuojant MRT kartu su nuolatine adaptacija „ant stalo“ lėmė reikšmingą klinikinę naudą, yra kasos vėžio gydymas. Neseniai atliktas retrospektyvus 42-jų vietiškai išplitusiu kasos vėžiu sergančių pacientų, gydytų MRT RT sistema keturiose gydymo įstaigose (Kalifornijos universitete Los Andžele, Viskonsino universitete, VU universiteto Medicinos centre Olandijoje bei Vašingtono universitete), tyrimas, kuriame buvo analizuoti pacientų išgyvenamumo ir gydymo toksiškumo rodikliai. Didesnę jonizuojančios spinduliuotės dozę gavusios grupės bendrojo išgyvenamumo trukmė buvo dvigubai didesnė (27,8 mėn. bendro išgyvenamumo trukmė, palyginti su 14,8 mėn. trukme, taikant Kaplan-Meier statistinę analizę).

Šie išankstiniai rezultatai kartu su kitais duomenimis, gautais naudojant MRT RT sistemas, bus tikslinami atliekant daugiacentrį, perspektyvinį klinikinį tyrimą, skirtą neoperabiliems, vietiškai pažengusiems arba abejotino rezektabilumo (ang. borderline resectable) kasos vėžio atvejams.

Šie išankstiniai rezultatai kartu su kitais duomenimis, gautais naudojant MRT RT sistemas, bus tikslinami atliekant daugiacentrį, perspektyvinį klinikinį tyrimą, skirtą neoperabiliems, vietiškai pažengusiems arba abejotino rezektabilumo (ang. borderline resectable) kasos vėžio atvejams.

Kuriama MRT radioterapijos programa

Be kasos vėžio, MRT RT sistemos šiuo metu naudojamos ir daugelio kitų formų navikams – plaučių, kepenų, prostatos, krūtų, šlapimo pūslės, galvos ir kaklo – gydyti. Taip pat ši sistema yra daugybės vykstančių klinikinių tyrimų, tokių kaip kasos, krūtų, plaučių ir kitų lokalizacijų navikų dėmesio centre. Ekspertų nuomone, MRT kontroliuojama radioterapija netrukus taps pagrindiniu sudėtingų vėžio atvejų gydymo metodu.

MRT RT sistemos buvo analizuotos ir pripažintos daugiau nei 45-iose recenzuotose mokslinėse publikacijose, daugiau nei 50-tyje žurnalų reziumė bei daugiau nei 160-tyje visuomeninių straipsnių ir pranešimų. Naujų radioterapijos įrenginių įsigijimas, montavimas ir paruošimas klinikiniai eksploatacijai paprastai yra gana ilgas procesas, susijęs ir su nemažomis finansinėmis investicijomis. MRT RT sistemos kompaktiška konstrukcija leidžią ją lengvai patalpinti daugelyje naudojamų standartinių linijinių greitintuvų saugyklų („bunkerių“).

Be to, montavimas vyksta greitai ir be didelių trikdžių. Tai leidžia reikšmingai sumažinti įrangos instaliacijos kaštus. MRT RT sistema atveria kokybiškai naują puslapį daugiau kaip 100 metų siekiančioje radioterapijos istorijoje. Galimybė matyti, kur kiekvienu radioterapijos procedūros momentu yra navikas, prisitaikyti prie besikeičiančios naviko ir kritinių organų padėties, leidžia užtikrinti gydymo efektyvumą ir saugumą.

Trumpi spindulinės terapijos gydymo kursai (1–2 sav.), kurių metu navikas labai tikslai apšvitinamas didelėmis jonizuojančiosios spinduliuotės dozėmis (stereotaksinė spindulinė terapija, angl. stereotactic body radiotherapy, SBRT), yra radioterapijos ateitis. Šiandien MRT kontroliuojama radioterapijos sistema galima gydyti 40 skirtingų lokalizacijų navikų, tarp kurių yra krūtų, plaučių, skrandžio, žarnų bei prostatos navikai.

Komentaras

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinikos Spindulinės terapijos skyriaus vadovas dr. Laimonas Jaruševičius:

– Sergamumas piktybiniais navikais Lietuvoje nuosekliai didėja. Radioterapija yra vienas kertinių onkologinių ligų gydymo metodų. Kasmet Lietuvoje spindulinė terapija taikoma apie aštuoniems tūkstančiams pacientų. Per paskutinį dešimtmetį, panaudojant Europos Sąjungos struktūrinės paramos projektams skirtus pinigus, šalyje buvo atnaujinta radioterapijos įranga.

Šiuo metu Lietuvoje taikomos modernios moduliuoto intensyvumo (IMRT), vaizdu valdomos spindulinės terapijos (IGRT) procedūros, kas sąlygoja radioterapijos saugumo ir efektyvumo didėjimą. Plečiasi stereotaksinės spindulinės (SBRT) taikymas. Vis dėlto tarptautinių organizacijų vertinimu, spindulinės terapijos potencialas Lietuvoje panaudojamas nepakankamai – ne visi linijiniai greitintuvai atitinka šiuolaikinius reikalavimus. Nacionalinė vėžio profilaktikos ir kontrolės 2014–2025 metų programa numato, kad siekiant laiku ir kokybiškai gydyti pacientus, būtina užtikrinti spindulinės terapijos infrastruktūros atnaujinimą laiku bei naujų pažangių technologijų diegimą. Naujos kartos spindulinės terapijos įranga, MRT kontroliuojama radioterapija, žymi kokybiškai naują radioterapijos plėtros etapą ir jos turi tapti prieinamos Lietuvos pacientams.