Jonas Čeponis: „Negi valstybės interesai tokie siauri“
Lie­tu­vos svei­ka­tos moks­lų uni­ver­si­te­to En­do­kri­no­lo­gi­jos kli­ni­kos gy­dy­to­jas doc. dr. Jo­nas Če­po­nis sa­ko, kad pa­si­ro­dęs nau­jau­sias eks­per­tų su­ta­ri­mas dėl dia­be­to gy­dy­mo pri­me­na, jog šis tu­ri bū­ti tiks­lin­gas, in­ten­sy­vus bei efek­ty­vus nuo pat li­gos pra­džios. Sa­vo ruo­žtu lie­tu­viš­ka­sis al­go­rit­mas ir vyk­do­ma vais­tų po­li­ti­ka nu­ke­lia mus į... 1980-uo­sius.

– Spalio pradžioje JAV ir Europos diabeto asociacijų atstovai, pristatė naują gydymo sutarimą, kokia jo pagrindinė žinutė?

– Jungtinis sutarimas išleidžiamas kas trejus metus. Šis – trečiasis, pasirodęs po mūsų patvirtinto gydymo algoritmo. Jau dešimtmetį visuotinai priimtas gydymo paradigmos pokytis, kad antro tipo cukrinis diabetas turi būti intensyviai gydomas nuo ligos pradžios.

2015 metų sutarime akcentuojama, jog intensyvus diabeto gydymas turi būti skiriamas ligos pradžioje. Šiemet pagrindinė žinia, kad gydymo centre turi būti ne liga, o pacientas. Reikia taikyti kompleksinį gydymą kuo anksčiau ir atkreipiant ypatingą dėmesį į paciento profilį. Gydymą rekomenduojama parinkti pagal tai, ar pacientas turi papildomų širdies ir kraujagyslių ligų, kokia inkstų funkcija, koks svoris ar hipoglikemijos rizika. Ypatingas dėmesys skiriamas pacientams, kurie šalia diabeto serga širdies ligomis, nes svarbu išvengti inercijos ir keisti požiūrį į jų gydymą.

– Ar sutarimas skiriasi nuo gydymo Lietuvoje?

– Šiandien dirbame, remdamiesi 2012 metų pradžioje ministro įsakymu priimtu kompromisiniu diabeto gydymo kompensuojamaisiais vaistai aprašu, kurį vadiname algoritmu. Tiesa, jis rengtas 2010–2011 metais. Taigi, šešerius metus dirbame su pakopiniu algoritmu ir aštuonerių metų senumo įrodymais. Jo eiga tokia: pirmas vaistas metforminas, jei neveikia, galime pridėti antrą vaistą, kuris būtinai turi būti sulfonilkarbamidas. Jei nepasiekiami rezultatai, galima pridėti trečią vaistą, kurio skyrimui taikomi įvairūs apribojimai. Jei nepasiekiamas gliukozės kontrolės tikslas ar nepatenkinamos kitos vaistų skyrimą ribojančios sąlygos, šie vaistai keičiami į insulino terapiją.

Šiuo metu Lietuvoje galiojanti gydymo tvarka tiesiogiai prieštarauja Amerikos ir Europos priimtam sutarimui. Pavyzdys: naujasis sutarimas sako, kad parenkant gydymą vienas svarbiausių momentų, kaip įmanoma išvengti hipoglikemijos rizikos. Kalbant apie insulino terapiją, naujausias sveikatos apsaugos ministro įsakymas apriboja galimybę skirti saugesnį insuliną nuo gydymo pradžios.

– Turite aiškią instrukciją, kada ir ką skirti. O kaip gi tuomet individualizuotas gydymas?

– Čia ir yra visas įdomumas. Algoritme nurodyta, jog tikslinis glikozilintas hemoglobinas skiriant vaistus turi būti septyni procentai, nors gerą dešimtmetį žinome, kad jis turi būti individualus. Vienam pacientui jis turi būti 6, o kitam – ir 8,5 gerai. Tarkim, numatome, kad žmogus dėl kitų ligų neišgyvens ilgiau nei dvejus metus. Remdamiesi ilgalaikių tyrimų duomenimis, žinome, kad hiperglikemijos sąlygotos lėtinės komplikacijos per tą laiką susiformuoti nespės. Vadinasi, kontrolė turi būti tokia, kad žmogus nejaustų jos simptomų ir negrėstų ūmios komplikacijos. Jei pacientas yra sąlyginai jaunas, lėtinės hiperglikemijos kontrolės svarba tampa ypač reikšminga, nes tai paveiks tiek smulkiąsias, tiek stambiąsias kraujagysles. Tyrimai rodo, kad ankstyva intensyvi kontrolė, pasiekiant gliukozės kiekį kraujyje, artimą normaliam (sveiko žmogaus glikozilinto hemoglobino lygis yra apie 5,5 proc.), reikšmingai sumažina komplikacijų riziką, o širdies ir kraujagyslių sistemai šis apsauginis poveikis trunka dešimtmečiais.

– Kokie sutarimo skirtumai, lyginant su tuo, kokį medikamentinį gydymą galime skirti dabar?

– Pirmo pasirinkimo vaistas išlieka metforminas – tas pats kaip ir mūsų algoritme. Tačiau lygiagrečiai būtina gyvenimo būdo korekcija. Pas mus dažnai ji apsiriboja vienu gydytojo sakiniu: „mažiau valgyk ir daugiau judėk“. O sutarime detaliai kalbama apie tai, kaip užtikrinti efektyvius pokyčius, apie paciento stebėseną, mokymą ir motyvavimą, kaip vertinti rezultatus. Tam reikalingos standartizuotos daugiadisciplininės intervencijos programos, kurių efektyvumas įrodytas tyrimais. Naujame sutarime pabrėžiama, kaip svarbu yra išvengti gydymo inercijos. Šeimos gydytojas pacientą mato kas tris mėnesius, tačiau tuo metu reikia išspręsti ir kitas jo problemas. Dažnai gliukozės kiekio svyravimai kraujyje ar kitos diabeto problemos lieka neaptartos, sprendimai nepriimti, nes per penkiolika vizitui skirtų minučių net negali to reikalauti.

Kai ligos kontrolei vien metformino nepakanka, sutarime nurodoma, jog reikia atsižvelgti į pacientą: pirmiausia, ar jis serga širdies arba inkstų liga. Tokiu atveju iš karto turi būti skiriami vaistai, kurių vartojimas mažina šių ligų progresavimo riziką. Pas mus šie vaistai yra paskutinis gydymo pasirinkimas prieš insulino terapiją, arba apskritai nekompensuojami. Jei pacientas šiomis ligomis neserga, antras vaistas pasirenkamas pagal dominuojančią problemą. Jei nėra jokių kontraindikacijų ir labai svarbūs gydymo kaštai, galime skirti sulfonilkarbamidą (mūsų privalomas antrasis pasirinkimas visiems pacientams, nepriklausomai nuo jų sveikatos būklės ar gretutinių ligų) arba tiazolidindionų klasės vaistą.

– Iš principo skirdami gydymą pagal dabartinį algoritmą žinote, kad daliai pacientų tai toli gražu ne teisingiausias gydymo planas. Kaip jaučiatės? Juk iš principo pacientui turėtumėte padėti...

– Iš tiesų, situacija bjauroka. Stengiuosi, kad pacientas suprastų bendrą kontekstą. Pavyzdžiui, pacientui sakau: kompensuojamas yra toks gydymas, jo seka yra tokia ir vaistas, kuris tau reikalingas šiandien bus paskirstas po kelerių metų. Arba galite gauti tinkamą vaistą jau šiandien, bet teks mokėti iš savo kišenės. Natūralu, kad žmogus klausia kodėl turi pirkti – juk moka mokesčius, o valstybės klerkai nuo visų bokštų skelbia, kad viskas yra kompensuojama. Kas meluoja – gydytojas ar valstybės vardu kalbantys asmenys? Žmogui kyla įvairiausių klausimų, svarsto gal čia dabar reikia gydytojui duoti kyšį, kad tą eiliškumą kažkaip prašoktų. Visiems pacientams, pasinaudodamas proga, dar kartą sakau – jokie kyšiai čia nepadės, mes tokie patys situacijos įkaitai kaip ir jūs, o mūsų pastangos kažką pakeisti iki šiol nueidavo veltui. Deja, niekas taip ir negali paaiškinti, kokios susiklosčiusios situacijos priežastys – ar žinių stoka, ar per dideli darbo krūviai, abejingumas, o gal ir yra aiškios priežastys ir vizija, tačiau mums ji nėra žinoma. Taip ir esame visi – tiek pacientai, tiek gydytojai palikti tokioje „šizofreniškoje“ situacijoje. Tai, mano nuomone, neteisinga ir negarbinga.

– Bet gal tai – labai brangus gydymas, ir tik dėl lėšų stygiaus negalime vadovautis tomis rekomendacijomis?

– Sergantys diabetu turi didesnę riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Viskas priklauso nuo to, kaip toli mes leidžiame tam procesui vykti. Netinkama glikemijos kontrolė kraujagysles paveikia ne iš karto: procesas trunka daugelį metų, tačiau kai jau pasireiškia pirmi simptomai, nelabai kuo galime padėti. Laikydamiesi ligšiolinių gydymo principų tarsi užprogramavome, kad anksčiau ar vėliau sergantiesiems diabetu širdies ligos išsivystys. Didžioji dalis pacientų nuo to ir miršta (maždaug apie 70 proc. sergančiųjų diabetu – red. past.) Žinoma, ankstyva ligos stadija sergančių tokių pacientų nebus daug. Turime „lėtinę“ bėdą, kurią reikia spręsti iš principo, o ne stumti nuo savęs. Ar tai brangu? Priklausomai, kaip skaičiuosi. Jei skaičiuojame tik vaistams išleidžiamą pinigų sumą, toks pasirinkimas bus brangesnis, nei dabar egzistuojantis, tačiau galime išvengti rimtų komplikacijų, kurios kainuoja kur kas brangiau.

Kita, mano supratimu, ydinga reguliavimo praktika atsirado neseniai: kai skirtingi vaistai sugrupuojami pagal tam tikras taisykles ir nusprendžiama, kad bus kompensuojamas tik pigiausias. Pavyzdžiui, GLP-1 receptorių agonistų į Lietuvą įvežami trys vaistai. Nors jie yra vienos klasės, bet skiriasi struktūra, veikimo trukmė, o tyrimais įrodyta, jog jie skirtingai veikia ir glikemiją, ir širdies bei kraujagyslių ligas. Nors visi jie kardiovaskuliniu požiūriu saugūs, tik vienas jų mažina miokardo infarkto, insulto ir mirties riziką. Naujasis sutarimas rekomenduoja skirti būtent tokius įrodymus turinčius vaistus. Tačiau šiuo metu tokios galimybės neturime. Šie vaistai kompensuojami nuo pernai, bet jų negalime skirti naujiems pacientams. Tik tiems, kuriems skyrėme jų iki ką tik įsigaliojusio kainyno. (Maždaug 1000 pacientų – red.past.). Sutaupome – taip, tačiau kokia kaina? Gal aš naivus, nes maniau, kad pacientus gydome, jog išvengtume komplikacijų ir mirčių. Juk pasaulyje seniai sutariama, kad diabetas ne tik cukraus, bet ir viena kardiovaskulinių ligų.

– Kaip kitos šalys reaguoja į tokius sutarimus?

– Sutariama, kad jei yra aukštos kokybės tyrimų įrodymai, jais turi būti remiamasi. Pačios valstybės savo lėšomis tyrimų dažniausia negali sau leisti, todėl remiamasi tarptautinių vaistų reguliavimo agentūrų užsakytų ir vaisto gamintojų finansuojamais tyrimais. Priimtas sutarimas dar nereiškia, jog jį reikia aklai perkelti į praktiką, turi būti atsižvelgiama į šalies aktualijas (sutarimas yra tarsi „vidurkis“ – dažnai jie būna konservatyvesni nei kai kuriose šalyse jau įgyvendintos praktikos). Tose šalyse, kur vaistų prieinamumas yra ribotas, į tokius sutarimus atsižvelgiama pagal galimybes. Reguliatoriai sako: „turime tiek ir tiek pinigų, tarkimės, kaip juos galime optimaliai panaudoti“. Tačiau ignoruoti įrodymus yra mažų mažiausiai neatsakinga.

– Ar bandėte kaip nors keisti situaciją?

– Bet kokios pastangos keisti situaciją ignoruojamos. Galbūt valdininkai įsitikinę, kad gydytojai juos nori apgauti, mat esame velnio pasiuntiniai, pildantys piktosios dvasios ar farmacininkų užgaidas. Viską reikia uždrausti, neleisti, atimti. Vietoj sistemingo problemų sprendimo generuojamos kažkokios Idée fixe. Štai sutarime rekomenduojama, kad sprendimas apie vaisto pasirinkimą priimamas kartu su pacientu, mat taip užtikrinamas pastarojo bendradarbiavimas ir gydymo plano laikymasis.

Kadangi vieni vaistai brangesni už kitus, tad rinkdamasis pacientas privalo turėti galimybę primokėti daugiau, bet už tai gauti naudą, kuri jam yra svarbi. Jei identifikuojame, kad pacientui trūksta informacijos, spręskime tą problemą – tokiam vaisto pasirinkimo sprendimui priimti reikalingos priemonės sutarime netgi yra nurodytos. Nors sėkmingo tokių pavyzdžių taikymo galima pasimokyti iš daugelio Europos (ir ne tik) šalių, šiandien kažkodėl uždedamas dar vienas apynasris vaistų prieinamumui ir nesileidžiama į jokias diskusijas – toks principas, kai viršūnės įsivaizduoja, kad viską žino geriau, primena ilgus dešimtmečius galiojusią praktiką. Norisi palinkėti, kad ministerijos klerkai išklausytų pacientus, gydytojus ir visi bendromis pastangomis Valstybės šimtmečio proga atnaujintume gydymo diabetu algoritmą.