Klaipėdos universitetinėje ligoninės operacinėje pirmas robotas Lietuvoje
Klai­pė­dos uni­ver­si­te­ti­nė li­go­nės me­di­kai jau mė­ne­sį ope­ra­ci­nė­je dar­buo­ja­si su ro­bo­tu. Gy­dy­to­jai sa­ko, jog šiam ap­gal­vo­tam žin­gi­niui jie ruo­šė­si dve­jus me­tus, mo­kė­si, tad šian­dien pa­cien­tams ga­li pa­siū­ly­ti dar ma­žiau trau­muo­jan­čias ir kur kas tiks­les­nes ope­ra­ci­jas. 

Faktai

Robotinės chirurgijos įdiegimui Klaipėdos universitetinė ligoninė pradėjo ruoštis 2016 m. Vadovaujantys darbuotojai 2017 m. susipažino su robotinės chirurgijos centrų veikla įvairiose šalyse. 2018 m. grupė ligoninės gydytojų ir slaugytojų (pilvo chirurgai, urologai, akušeriai ginekologai, anesteziologai reanimatologai, operacinės slaugytojos) mokėsi ir tobulino įgūdžius keliose Europos šalyse. Po ilgo pasiruošimo robotinė chirurgija Klaipėdos universitetinėje ligoninėje pradėta taikyti 2018 m. lapkričio 18 d. Operuoti pacientai dėl storosios žarnos, prostatos ir gimdos navikų.

Vienas proveržių

Klaipėdos universitetinės ligoninės vadovas prof. habil. dr. Vinsas Janušonis sako, jog robotinė chirurgija – ateitis. Pasaulyje jau atlikta daugiau nei 3 mln. tokių operacijų: „Robotinės chirurgijos esmė – puikus operacinio lauko vaizdas, kuris yra erdvinis bei turi ypač gerą raišką. Robotiniai instrumentai, kurie valdomi nuotoliniu būdu iš valdymo konsolės, yra artikuliuoti, todėl įgalina medikus kokybiškai atlikti operacijas mažose erdvėse. Instrumentų tikslumas sumažina bet kokią šalutinę rankų judesio įtaką pagrindiniam judesiui atlikti.“

„Ne paskutinėje vietoje ir chirurgo nuovargis, kuris yra ženkliai mažesnis, nes dirbama ergonomiškomis sąlygomis. Todėl ši chirurgija gana greitai rado savo vietą urologijoje, ginekologijoje, krūtinės, pilvo bei kitose srityse. Reiktų paminėti, kad robotinė chirurgija įsitvirtino atliekant prostatos vėžio operacijas, nes tiek onkologiniai, tiek ir funkciniai rezultatai pranoko atviros bei laparoskopinės chirurgijos rezultatus. Robotinė chirurgija ir toliau sparčiai plėtojama, ieškoma, kaip ją galima būtų panaudoti neurochirurgijoje ar kardiochirurgijoje“, – sako prof. habil. dr. V.Janušonis.

Verta paminėti, kad robotinė chirurgija, yra vienas iš keturių ligoninės proveržių, kurį, dalyvaudamas konkurse dėl gydymo įstaigos vadovo vietos, pateikė profesorius. Prieš metus Klaipėdos universitetinėje ligoninėje darbą pradėjęs prof. habil. dr. Narimantas Evaldas Samalavičius sako visuomet buvęs robotinės chirurgijos šalininkas.

„Labai džiaugiuosi robotinės chirurgijos atsiradimu. Kodėl ji atsiranda tik dabar? Pirmasis kompanijos „Intuitive Surgery Da Vinci“ sukurtas robotas naudojo labai daug vienkartinių įrankių. Dėl to itin išbrango operacijos kaina. Jei būtume naudoję šią sistemą, kiekviena operacija mums kainuotų nuo trijų iki aštuonių tūkstančių eurų ir daugiau. Savo ruožtu dabartinė robotinė sistema „Senhance Transenterix“ leidžia naudoti daugkartinius instrumentus, maža to, net ir panaudoti tą įrangą, kurią naudojame laparoskopinių operacijų metu. Todėl robotinės operacijos kaštai tampa minimalūs bei atitinkantys Ligonių kasų nustatytus įkainius“, – sako prof. habil. dr. N.E.Samalavičius.

Robotinė sistema „Senhance Transenterix“ pradėta kurti 2000 m., o klinikoje atsirado prieš 4,5 metų. Pirmą kartą ji instaliuota Romoje, Italijoje.

Šiuo metu sistemos jau instaliuotos Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje, Šveicarijoje, Vokietijoje, Italijoje, Olandijoje, JAV, Japonijoje bei kitose šalyse, tarp kurių yra ir Lietuva.

Šiuo metu sistemos jau instaliuotos Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje, Šveicarijoje, Vokietijoje, Italijoje, Olandijoje, JAV, Japonijoje bei kitose šalyse, tarp kurių yra ir Lietuva.

Didesnė nauda pacientui

Pasak prof. habil. dr. V.Janušonio, roboto pagalba daugelyje sričių galima atlikti įvairias operacijas. Vieni pagrindinių jų privalumų – geresnis matomumas, preciziškesnė operacija ir dėl to geresni ankstyvi bei vėlyvi funkciniai gyvenimo kokybės rezultatai. Ligoninės vadovas dar pateikė ir pavyzdį, kad šios chirurgijos rezultatus puikiai įvertina ir pacientai.

Grupė Anglijos mokslininkų, vadovaujami prof. dr. Ajay Aggarwal, paskelbė plataus daugiamečio tyrimo naujausių technologijų naudojimo chirurgijoje, ypač operuojant prostatos vėžį, rezultatus. Kadangi Anglijoje pinigai „seka“ paskui pacientą, dalis chirurgijos centrų ligoninėse ar pačių ligoninių buvo priverstos užsidaryti, nes neįdiegė robotinės chirurgijos ir prarado pacientus. Be to, robotinės chirurgijos centrų 2017 m., palyginti su 2010-aisiais, padaugėjo tris kartus. Panašūs duomenys ir JAV bei kitose Europos šalyse.

Prof. habil. dr. N.E.Samalavičiaus teigimu, kalbant apie naudą pacientams, yra duomenų, jog po robotinės chirurgijos pacientai trumpiau gydomi ligoninėje, jie greičiau atsigauna po operacijos, net ir palyginti su mažai invazyviomis bei šiai operacijai giminingomis laparoskopinėmis operacijomis.

„Tiek laparoskopinės operacijos, tiek operuojant robotu pjūviai panašūs. Skirtumas, kad robotu galime tiksliau matyti, nes turime erdvinį 3D vaizdą, be to, instrumentai mums, gydytojams, leidžia atlikti tikslesnius judesius. Operacijos metu yra mažesnis nukraujavimas. Pacientas mažiau traumuojamas ir trumpiau trunka jo reabilitacija. Tačiau svarbiausia, kad galime geriau gydyti onkologines ligas“, – sako prof. habil. dr. N.E.Samalavičius.

Gydytojas priduria, kad nors robotine chirurgija galima atlikti įvairias operacijas, didžiausia jos nauda operuojant onkologinės ligos pažeistus organus, kurie yra mažose erdvėse.

Ginekologija

Klaipėdos universitetinės ligoninės Akušerijos ir ginekologijos departamento vadovas Raimondas Šiaulys:

– Vienas pagrindinių pranašumų – preciziškumas bei tikslumas. Ginekologai kaip ir urologai dirba dubens srityje, kur anatominės struktūros yra labai arti viena kitos. Pavyzdžiui, pasitelkus robotinę chirurgiją išsiplečia radikalių operacijų, kuomet ypač svarbu išsaugoti organų inervacijas, galimybės. Judesių tikslumas, vaizdo stabilumas ir galimybė jį priartinti sukuria didesnį saugumą pacientui. Lyginant su roboto pirmtaku Da Vinci, pastarojo saugumo reikalavimai didesni. Pavyzdžiui, jis neleidžia dviem instrumentams čiupti vieno daikto. Tarkim, endoskopinės operacijos metu dirbant laparoskopu, jei reikia susiūti pilvo ertmėje, įvedi lenktą adatą. Norėdamas ištraukti, replytėmis ją ištiesini pilve. Šiuo atveju robotas tokio veiksmo neleistų padaryti, nes apskaičiuotų, jog taip kyla grėsmė pacientui, mat adata gali lūžti. Žmogiškosios klaidos tikimybė operacijos metu sumažinama iki minimumo.

Ginekologinės operacijos dažniausiai atliekamos mažajame dubenyje. Tai sunkiai prieinama moters kūno sritis, kai daromos sudėtingos ginekologinės operacijos, ypač dėl onkologinių ligų. Jos dažnai trunka keturias penkias valandas. Natūralu, kad per jas chirurgas pavargsta fiziškai, dirba pasilenkęs, įskausta ir sprandas, ir nugara. O robotinėje chirurgijoje darbo zona komfortabili.

Medikų teigimu, robotinės chirurgijos įdiegimas atliekant ginekologines operacijas – proveržis. Ši technologija turi privalumų, palyginti su „atviru“ ar endoskopiniu būdu atliekamomis operacijomis. Mažėja pooperacinių komplikacijų, geresni sveikimo rezultatai.

Šios operacijos ginekologijoje gali būti taikomos visais atvejais, net ir esant ekstremalioms situacijoms, nes roboto privalumas, kad galima labai greitai keisti įrankius, ko neįmanoma padaryti su Da Vinci. Be to, aplink operacinį stalą yra palikta daug vietos, tad net ir kilus ekstremaliai situacijai ar atradus ką nors netikėto bet kuriuo momentu galima nutraukti robotinę chirurgiją ir operaciją baigti endoskopiškai arba atliekant atvirą pjūvį.

Pilvo chirurgija

Klaipėdos universitetinės ligoninė Echoskopijų skyriaus abdominalinis chirurgas Olegas Deduchovas:

– Vienas robotinės chirurgijos privalumų – erdvinis vaizdas. Matome ne tik plokštumą, bet ir gylį, kas leidžia geriau įvertinti situaciją. Kamera, perduodanti vaizdą, valdoma akimis. Todėl nebereikia vadinamojo camera man asistento, kuris laparoskopinės operacijos metu laiko kamerą. Dar vienas privalumas, kad dirbi ergonomiškoje padėtyje. Chirurgas, kuris kelias valandas operuoja pasilenkęs, pavargsta, ir tai gali turėti įtakos klaidai. Be to, robotinės rankos veikia tiksliau. Tai standartizuoja operaciją – jos visos atliekamos identiškai, nesvarbu, kuris chirurgas prie pulto.

Pirmas įspūdis atrodė, jog viskas labai sudėtinga. Jausmas, kaip pirmą kartą sėdus prie automobilio vairo. Tačiau, įgijus praktikos, viskas atrodo gana paprasta, kaip ir vairuojant automobilį. Nors nestovime šalia žmogaus, nereiškia, jog nejaučiame audinių tempimo ar jų svorio. Visi šie pojūčiai lieka net ir dirbant prie konsolės.

Yra duomenų, kad robotinė chirurgija ypač tinka atliekant tiesiosios žarnos operacijas. Darbo erdvė – siaura, dubuo, ypač vyrų – nedidelis, sunku manipuliuoti, todėl robotas čia ypač tinkamas. Įrodyta, jog operuojant šiuo būdu pavyksta geriau išsaugoti nervus, geresnę tuštinimosi, šlapinimosi ir erekcijos funkciją.

2017 m. korėjiečiai paskelbė pirmą mokslinį straipsnį, kuriame aprašė, kad po robotinių tiesiosios žarnos vėžio operacijų buvo geresni onkologiniai rezultatai: geresnis 5 metų išgyvenamumas, ilgesnis laikas iki recidyvo ir be ligos progresavimo.

Nors kol kas dar nėra pagrįstų mokslinių įrodymų, kad kitose pilvo chirurgijos operacijose robotinė chirurgija pranašesnė, įrodyta, jog ji niekuo nenusileidžia. Kolegos iš kitų ligoninių jau domisi šiomis technologijomis ir klausia, kada galės apžiūrėti. Taigi mums tenka ir dar viena atsakomybė, kadangi esame pirmieji įvaldę šią technologiją, turėsime patirtimi pasidalinti ir su kolegomis, nes tai – chirurgijos ateitis. Iki šiol Lietuvos medicina koja kojon dar taip nežengė su visomis pasaulinėmis tendencijomis.

Urologija

Klaipėdos universitetinės ligoninės Urologijos skyriaus vyresnysis gydytojas Marius Jusėnas:

– Robotinei chirurgijos sistemai ruošėmės dvejus metus, dalyvavome kongresuose, mokėmės robotinės chirurgijos centruose. Atlikus pirmąsias operacijas rezultatai džiuginantys, pacientai patenkinti. Galima daryti prielaidas, kad po šių operacijų pacientai jau po kelių dienų galės vykti į namus arba tęsti reabilitacinį gydymą ambulatoriškai. Sveikimas efektyvesnis, nes pacientai patiria mažiau komplikacijų (pvz., radikalios prostatektomijos metu šlapimo nelaikymo, erekcijos sutrikimų, mažesnis kraujo netekimo laipsnis). Urologams robotinė chirurgija ypač palengvina jungčių susiuvimą (radikalios prostatektomijos metu šlapimo pūslės su šlaple; formuojant naujas šlapimtakio jungtis su geldele). Atliekant prostatos vėžio operacijas svarbus kiekvienas milimetras, saugant nervus, kraujagysles, o ši sistema leidžia efektyviai tai atlikti.

Pirmą kartą robotinę chirurgijos sistemą teko išbandyti Milane. Pradžioje viskas atrodė keista, nepatogu, tačiau abejonės jau po kelių valandų išsisklaidė – išmaniųjų technologijų nauda tikrai didelė tiek pacientui, tiek urologui.

Tyrimų duomenimis, ši chirurgija ypač pasiteisino operuojant prostatos vėžį. Šiemet paskelbta metanalizė iš beveik 17 tūkst. operuotų pacientų parodė, kad robotu operuojant prostatos vėžį buvo mažesnis kraujo praradimas, mažiau reikėjo kraujo perpylimų, buvo geresnė pašalinto operacinio preparato kokybė, pavyko geriau išsaugoti nervinius rezginius, todėl mažiau pacientų skundėsi po operacijos sutrikusia lytine funkcija ar atsiradusiu šlapimo nelaikymu. Šiandien daugiau nei 90 proc. prostatos vėžio operacijų Jungtinėse Amerikos Valstijose yra robotinės.

Taigi kalbant apie urologiją yra trys pagrindiniai dalykai, kur įrodytas robotinės chirurgijos pranašumas: ligos pašalinimas, šlapimo laikymas ir seksualinis pajėgumas. Tai – brangi įranga, tačiau ji atneša naudą ne tik pacientui, bet ir gydytojui. Į kaštus niekas neskaičiuoja gydytojo darbo vietos patogumo, nuovargio ilgų operacijų metu, o tai turi nemažai įtakos gydymo rezultatams. Tiesa, net ir dabar, atliekant laparoskopines operacijas, vaizdo kokybė, pabandžius robotinę chirurgiją, tikrai sukelia nuovargį dėl įtempto žvilgsnio ir ilgina operacijos laiką. Norisi vis daugiau dirbti su pažangesne robotine sistema. Kaip sakoma, prie gero greitai priprantama. Be to, operuojant robotu, operacinėje darbas asistentui palengvėja, chirurgas dirba ir vienas, o atliekant laparoskopines operacijas dažniausiai būna du asistentai, kurių darbo krūvis tikrai didesnis.

Apie robotinę chirurgiją

1980 m. NASA su Stenfordo mokslinio tyrimo instituto mokslininkais ėmė domėtis robotinėmis technologijomis ir virtualia realybe, o netrukus JAV gynybos departamentas ėmė kurti telechirurgijos sistemas, kurios leistų sužeistus karius operuoti per atstumą. Iki šiol garsiausia telechirurginė operacija pavadinta Lindbergo vardu – žmogaus, kuris pirmasis 1927 m. be sustojimo nuskrido iš Niujorko į Paryžių. Šią operaciją 2001 m. atliko profesorius Žakas Maresko. Būdamas Niujorke ir valdydamas robotą jis pacientei, esančiai Štrasburge, pašalino tulžies pūslę.

Robotinė chirurgija pasaulyje prasidėjo 1999 m., kuomet JAV kompanija „Intuitive Surgery“ išleido pirmąjį Da Vinci robotą. Šiuo metu jau įdiegtas ketvirtos kartos Da Vinci robotas, kuris leidžia atlikti sudėtingas operacijas. Ne viena kompanija šiuo metu kuria naujas robotines sistemas, iš kurių dvi jau aprobuotos ir naudojamos: „Senhance Transenterix“ ir „Medrobitics“ (pastaroji skirta tik ribotoms indikacijoms – gerklės ir tiesiosios žarnos chirurgijai). Šiuo metu pasaulyje jau yra apie 5 tūkst. robotinių sistemų įvairiose pasaulio šalyse, daugiausiai jų – JAV.